หนังสือรับรองการหักภาษี ณ ที่จ่าย

ตามมาตรา 50 ทวิ แห่งประมวลรัษฎากร

ผู้มีหน้าที่หักภาษี ณ ที่จ่าย

เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร

ชื่อ

(ให้ระบุว่าเป็นบุคคล นิติบุคคล บริษัท สมาคม หรือคณะบุคคล)

ที่อยู่

ผู้ถูกหักภาษี ณ ที่จ่าย

เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร

ชื่อ

ที่อยู่

ลำดับที่ในแบบ

ประเภทเงินได้พึงประเมินที่จ่าย	วัน เดือน หรือปีภาษี ที่จ่าย	จำนวนเงินที่จ่าย	ภาษีที่หัก และนำส่งไว้
1.เงินเดือน ค่าจ้าง เบี้ยเลี้ยง โบนัส ฯลฯ ตามมาตรา 40(1)
2.ค่าธรรมเนียม ค่านายหน้า ฯลฯ ตามมาตรา 40(2)
3.ค่าแห่งลิขสิทธิ์ ฯลฯ ตามมาตรา 40(3)
4. (ก)ค่าดอกเบี้ย ฯลฯ ตามมาตรา 40(4)(ก)
(ข)เงินปันผล เงินส่วนแบ่งกำไร ฯลฯ ตามมาตรา 40(4)(ข)
5.การจ่ายเงินได้ที่ต้องหักภาษี ณ ที่จ่ายตามคำสั่งกรมสรรพากร
6.อื่น ๆ
รวมเงินที่จ่ายและภาษีที่หักนำส่ง
รวมเงินภาษีที่หักนำส่ง (ตัวอักษร)

เงินที่จ่ายเข้า กบข./กสจ./กองทุนสงเคราะห์ครูโรงเรียนเอกชน บาท

กองทุนประกันสังคม บาทกองทุนสำรองเลี้ยงชีพ บาท

ผู้จ่ายเงิน

คำเตือน

ผู้มีหน้าที่ออกหนังสือรับรองการหักภาษี ณ ที่จ่าย ฝ่าฝืนไม่ปฏิบัติตามมาตรา 50 ทวิ แห่งประมวลรัษฎากร ต้องรับโทษทางอาญาตามมาตรา 35 แห่งประมวลรัษฎากร

ขอรับรองว่าข้อความและตัวเลขข้างต้นถูกต้องตรงกับความจริงทุกประการ

ลงชื่อ ผู้จ่ายเงิน

วัน เดือน ปี

(ประทับตรานิติบุคคล ถ้ามี)