โดยหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้า อายุ ปี เชื้อชาติ สัญชาติ อยู่บ้านเลขที่ หมู่ที่ ถนน ตรอก/ซอย ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด หมายเลขโทรศัพท์

ได้มอบอำนาจให้ อายุ ปี เชื้อชาติ สัญชาติ อยู่บ้านเลขที่ หมู่ที่ ถนน ตรอก/ซอย ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด หมายเลขโทรศัพท์

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าการกระทําที่ผู้รับมอบอํานาจได้กระทําไปนั้น ให้ถือเสมือนหนึ่งเป็นการกระทําของข้าพเจ้าและเพื่อเป็นหลักฐาน รับรองหนังสือฉบับนี้ ผู้มอบอํานาจและผู้รับมอบอํานาจต่างได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสําคัญต่อหน้าพยาน