ข้อ 1. ข้าพเจ้า ได้กู้เงินของ เป็นจำนวนเงิน บาท (ตัวหนังสือ) บาท ข้าพเจ้าได้รับเงินครบถ้วนแล้วตั้งแต่วันที่ทำสัญญานี้

ข้อ 2. เพื่อเป็นหลักฐานในเงินซึ่งข้าพเจ้ากู้ไปนี้ ข้าพเจ้าได้นำ ให้ท่านถือไว้เป็นประกันด้วย และข้าพเจ้าขอรับรองว่า ทรัพย์สินซึ่งข้าพเจ้านำมานี้ เป็นของข้าพเจ้าโดยแท้จริง และไม่มีภาระ ผูกพันใดๆ ในหนี้สินรายอื่นนอกเหนือทรัพย์สินนี้เลย

ข้อ 3. ในจำนวนเงินที่ข้าพเจ้าได้กู้ไปนี้ ข้าพเจ้าจะนำมาใช้ให้ท่านเสร็จภายในวันที่ เดือน พ.ศ. นับตั้งแต่วันที่ทำสัญญานี้เป็นต้นไป

ข้อ 4. ข้าพเจ้ายอมให้ดอกเบี้ยจำนวนเงิน บาท แก่ท่านทุกเดือน ไปจนกว่าข้าพเจ้า จะนำเงินต้นส่งให้แก่ท่านจนครบตามจำนวนที่ได้กู้ไป

ข้อ 5. ข้าพเจ้าล้มตายเสียก็ดี หรือหลบหายไปเสียก็ดี ข้าพเจ้ายอมให้ท่านมีอำนาจเอาทรัพย์สมบัติของข้าพเจ้า ขาย ทอดตลาดเอาเงินต้น และดอกเบี้ยของท่านจนครบ

ข้อ 6. แม้ว่าข้าพเจ้าประพฤติผิดสัญญานี้แต่ข้อหนึ่งข้อใดก็ดี ยอมให้ท่านฟ้องร้องเรียกเงินต้น และดอกเบี้ยแก่ ข้าพเจ้าตามกฎหมาย

ข้อ 7. ค่าธรรมเนียม ค่าพาหนะ และค่าเสียหายต่างๆ ซึ่งท่านต้องเสียไปในการทวงถามฟ้องร้องข้าพเจ้านั้น ข้าพเจ้า ยอมใช้ให้ท่านตามที่ได้เสียหายไปจนครบถ้วน

ข้าพเจ้าได้อ่านข้อสัญญาให้เข้าใจโดยละเอียดทุกข้อแล้ว ข้าพเจ้าได้ลงลายมือชื่อให้ไว้ต่อหน้า พยานผู้อยู่พร้อมกัน ณ ที่นี้