Loading...
thform.com
สร้างเอกสารออนไลน์
แบบฟอร์มแจ้งเหตุฉุกเฉิน (Emergency Report Form)
ส่งออก PDF
PDF
เลือกฟอนต์
Aa
Noto Sans
Aa
Sarabun
ฟอนต์ปกติ อ่านง่าย
ประเภทเหตุฉุกเฉิน
เพลิงไหม้ (Fire)
ระเบิด (Explosion)
สารเคมีรั่วไหล (Chemical Leak)
ก๊าซรั่วไหล (Gas Leak)
น้ำท่วม (Flood)
แผ่นดินไหว (Earthquake)
ฉุกเฉินทางการแพทย์ (Medical)
ความปลอดภัย (Security)
ไฟฟ้าดับ (Power Outage)
อื่นๆ (Other)
ระดับความรุนแรง
ต่ำ (Low)
ปานกลาง (Medium)
สูง (High)
วิกฤต (Critical)
ดาวน์โหลด PDF
A4 Preview
-
100%
+
Fit
100%
ตัวอย่าง
ห้ามนำไปใช้โดยไม่ได้รับอนุญาต
www.thform.com
เลขผู้เสียภาษี:
โทร:
วันที่:
แบบฟอร์มแจ้งเหตุฉุกเฉิน
EMERGENCY REPORT FORM
เพลิงไหม้ (Fire)
ปานกลาง (Medium)
เลขที่:
ข้อมูลเหตุการณ์ / Incident Information
วันที่เกิดเหตุ:
เวลา:
ผู้พบเห็น:
ผู้แจ้ง:
เวลาที่แจ้ง:
สถานที่ / Location
สถานที่:
อาคาร:
ชั้น:
รายละเอียดเหตุการณ์ / Description
การประเมินผลกระทบ / Impact Assessment
พื้นที่ได้รับผลกระทบ:
จำนวนผู้ได้รับผลกระทบ:
จำนวนผู้บาดเจ็บ:
การดำเนินการฉุกเฉิน / Emergency Actions
เวลา
การดำเนินการ
ผู้รับผิดชอบ
สถานะ
เสร็จสิ้น
กำลังดำเนินการ
รอดำเนินการ
หน้า 1/2
ตัวอย่าง
ห้ามนำไปใช้โดยไม่ได้รับอนุญาต
www.thform.com
บริษัท ตัวอย่าง จำกัด
123 ถนนตัวอย่าง แขวงตัวอย่าง
เขตตัวอย่าง กรุงเทพฯ 10100
เลขผู้เสียภาษี: 0-0000-00000-00-0
โทร: 02-000-0000
วันที่: 2025-11-20
แบบฟอร์มแจ้งเหตุฉุกเฉิน
EMERGENCY REPORT FORM
สถานะการอพยพ / Evacuation Status
สถานะ:
ไม่จำเป็น
อพยพบางส่วน
อพยพทั้งหมด
อพยพเสร็จสิ้น
เวลาที่อพยพ:
จำนวนผู้อพยพ:
ผู้สูญหาย:
การแจ้งหน่วยงาน / Emergency Services Notification
แจ้งหน่วยกู้ภัย:
ใช่
ไม่
แจ้งตำรวจ:
ใช่
ไม่
แจ้งดับเพลิง:
ใช่
ไม่
แจ้งรถพยาบาล:
ใช่
ไม่
หน่วยงานอื่นๆ:
สถานะปัจจุบัน / Current Status
สถานะ:
ควบคุมได้แล้ว
กำลังดำเนินการ
รุนแรงขึ้น
แก้ไขเสร็จสิ้น
ความเสี่ยงที่ยังมีอยู่:
การดำเนินการติดตาม:
ผู้บัญชาการเหตุการณ์:
เจ้าหน้าที่ความปลอดภัย:
เจ้าหน้าที่ประชาสัมพันธ์:
ผู้รายงาน
_______________
วันที่: _______________
ผู้บัญชาการเหตุการณ์
_______________
วันที่: _______________
ผู้อนุมัติ
_______________
วันที่: _______________
หน้า 2/2