thform.com

สร้างเอกสารออนไลน์

แบบฟอร์มแจ้งอุบัติเหตุ (Accident Report Form)

เลือกฟอนต์

ฟอนต์ปกติ อ่านง่าย

ประเภทอุบัติเหตุ

A4 Preview

100%

ตัวอย่าง

ห้ามนำไปใช้โดยไม่ได้รับอนุญาต

www.thform.com

เลขผู้เสียภาษี:

โทร:

วันที่:

แบบฟอร์มแจ้งอุบัติเหตุ

ACCIDENT REPORT FORM

บาดเจ็บ (Injury)

เลขที่:

รายละเอียดอุบัติเหตุ / Accident Details

วันที่เกิดเหตุ:

เวลา:

สถานที่:

พื้นที่/แผนก:

สภาพอากาศ:

แสงสว่าง:

รายละเอียดเหตุการณ์ / Description

การดำเนินการเบื้องต้น / Immediate Action

ผู้ได้รับบาดเจ็บ / Injured Persons

ชื่อ-นามสกุล

อายุ

ตำแหน่ง

ประเภทบาดเจ็บ

ตำแหน่งบาดเจ็บ

ความรุนแรง

หน้า 1/2

บริษัท ตัวอย่าง จำกัด

123 ถนนตัวอย่าง แขวงตัวอย่าง

เขตตัวอย่าง กรุงเทพฯ 10100

เลขผู้เสียภาษี: 0-0000-00000-00-0

โทร: 02-XXX-XXXX

วันที่: 2025-11-20

แบบฟอร์มแจ้งอุบัติเหตุ

ACCIDENT REPORT FORM

การวิเคราะห์สาเหตุ / Root Cause Analysis

สาเหตุหลัก:

ปัจจัยสนับสนุน:

มาตรการแก้ไข / Corrective Actions

มาตรการระยะสั้น:

มาตรการระยะยาว:

พยาน / Witnesses

พยาน 1:

พยาน 2:

หัวหน้าทีมสอบสวน:

เจ้าหน้าที่ความปลอดภัย:

ผู้รายงาน

_______________

วันที่: _______________

หัวหน้าทีมสอบสวน

_______________

วันที่: _______________

ผู้อนุมัติ

_______________

วันที่: _______________

หน้า 2/2

ขนาด A4 210mm × 297mm | พิมพ์ได้จากเบราว์เซอร์

thform.com

สร้างเอกสารออนไลน์

แบบฟอร์มแจ้งอุบัติเหตุ (Accident Report Form)

เลือกฟอนต์

ฟอนต์ปกติ อ่านง่าย

ประเภทอุบัติเหตุ

A4 Preview

100%

ตัวอย่าง

ห้ามนำไปใช้โดยไม่ได้รับอนุญาต

www.thform.com

เลขผู้เสียภาษี:

โทร:

วันที่:

แบบฟอร์มแจ้งอุบัติเหตุ

ACCIDENT REPORT FORM

บาดเจ็บ (Injury)

เลขที่:

รายละเอียดอุบัติเหตุ / Accident Details

วันที่เกิดเหตุ:

เวลา:

สถานที่:

พื้นที่/แผนก:

สภาพอากาศ:

แสงสว่าง:

รายละเอียดเหตุการณ์ / Description

การดำเนินการเบื้องต้น / Immediate Action

ผู้ได้รับบาดเจ็บ / Injured Persons

ชื่อ-นามสกุล

อายุ

ตำแหน่ง

ประเภทบาดเจ็บ

ตำแหน่งบาดเจ็บ

ความรุนแรง

หน้า 1/2

บริษัท ตัวอย่าง จำกัด

123 ถนนตัวอย่าง แขวงตัวอย่าง

เขตตัวอย่าง กรุงเทพฯ 10100

เลขผู้เสียภาษี: 0-0000-00000-00-0

โทร: 02-XXX-XXXX

วันที่: 2025-11-20

แบบฟอร์มแจ้งอุบัติเหตุ

ACCIDENT REPORT FORM

การวิเคราะห์สาเหตุ / Root Cause Analysis

สาเหตุหลัก:

ปัจจัยสนับสนุน:

มาตรการแก้ไข / Corrective Actions

มาตรการระยะสั้น:

มาตรการระยะยาว:

พยาน / Witnesses

พยาน 1:

พยาน 2:

หัวหน้าทีมสอบสวน:

เจ้าหน้าที่ความปลอดภัย:

ผู้รายงาน

_______________

วันที่: _______________

หัวหน้าทีมสอบสวน

_______________

วันที่: _______________

ผู้อนุมัติ

_______________

วันที่: _______________

หน้า 2/2

ขนาด A4 210mm × 297mm | พิมพ์ได้จากเบราว์เซอร์